Perbe fogott pirulák

Vivien 5 éves, másfél éve diagnosztizálták nála a leukémia egyik legagresszívabb fajtáját. Édesanyja szerint a kislányánál az orvosai egy sor gyógyszerezési hibát vétettek, amit csak a papírok alapos tanulmányozása után vett észre.

– A lányomnál kezdetben egészen mást diagnosztizáltak, míg most már a leukémia egészen más altípusa szerepel a kezelési lapjain. Antibiotikumot adtak neki, amikor nem kellett volna, olyan készítménnyel kezelték, amitől folyamatos dührohamai támadtak – meséli Vivi anyukája. – De ami a leginkább megdöbbentett: két olyan kemoterápiát is kapott, melyek még nincsenek törzskönyvezve. A kórház elismerte, hogy „tanulmányi” kezelések folytak. Először még azt mondták, én is beleegyeztem, aztán igazat adtak, hogy valójában tiltakoztam ellene. De bármikor bármit is kérdeztem Vivien kezeléséről, soha semmire nem kaptam egyenes és tiszta választ – állítja az anyuka, aki betegjogi képviselőhöz és ügyvédhez is fordult. Az ügyvéd szerint, ha a vádak „gyógyszerkísérlet” része beigazolódik, a kórház súlyos bűncselekményt követett el.

A diagnosztikai hiba miatti félrekezeléseken kívül leggyakrabban a véralvadási problémáknál hibáznak a kórházakban. – Műtét előtt, alatt, illetve után is szigorúan figyelni kell a véralvadást, ilyenkor ugyanis a túlzott vérzés vagy a vér besűrűsödése súlyos következményekkel járhat. Mégis e területen a legtöbb a hiba – mondja dr. Kovácsy Zsombor ügyvéd, az Egészségbiztosítási Felügyelet korábbi elnöke. – Leginkább kommunikációs hiba: a kórház és a beteg vagy később az intézmény és a háziorvos között csúsznak félre az információk. Sokszor azt sem veszik figyelembe, hogy a beteg korábban milyen gyógyszereket kapott – mondja az ügyvéd.

Bár kevés kutatás foglalkozik a gyógyszerezéssel kapcsolatos nemkívánatos eseményekkel, a szakemberek mégis feltételezik, hogy az ellátási hibák – melyek minden tizedik, kórházban kezelt beteget érintenek – java része összefügg velük.

A hibatípusok közül a dózistévesztés a legnagyobb arányú, ezt követi a helytelen gyógyszerválasztás, majd a beadás rossz időpontja vagy a gyógyszerbevétel elmulasztása, továbbá a monitorozás – ami például rávilágítana a beteg allergiájára – elmaradása, illetve a lejárt határidejű szerek alkalmazása. A személyiségi jogok védelme miatt sok helyütt az ágyak végéről lekerültek a lázlapok, holott nélkülözhetetlenek a beteg biztonsága szempontjából. Mindezt súlyosbítják a betegek kórházba vitt saját gyógyszerei, ami nem¬egyszer vezet túlgyógyszerezés¬hez. Ugyancsak gond, hogy a gyógyszergyárak nem a patikaszerek megkülönböztethetőségére törekszenek, hanem inkább arra, hogy a dobozok egységes, a gyártó ismertségét szolgáló dizájnt kapjanak. Emiatt sokszor szinte azonos kinézetűek a teljesen más hatóanyagú pirulákat tartalmazó dobozok, s ez is vezethet tévedéshez.

Nemzetközi adatok szerint a nemkívánatos események között a gyógyszerezési hibák a leggyakoribbak – Magyarországon ezek jelentésére gyakorlatilag nincs semmi hajlandóság. Szakértők szerint a nem feltétlenül emberi hibából, sokkal inkább magából az ellátásból adódó, nem kívánt események 70 százaléka megelőzhető volna. Ehhez azonban adatokat kell gyűjteni, azokból következtetéseket levonni, majd ajánlásokat tenni a helyes gyakorlat kialakítására. S persze arra is szükség volna, hogy az egészségügyi dolgozók elhiggyék: az adatokat a betegek biztonsága érdekében gyűjtik, nem azért, hogy esetleges hibáik miatt felelősségre vonhassák őket.