Szabad a doktor - de ingyenorvos nincs

Az új szabályok szerint a szakorvosi és a kórházi kezelés feltétele a jövőben is a háziorvosi beutaló marad. Aki beutaló nélkül érkezik, annak fizetnie kell. A háziorvosnak pedig joga van oda küldeni a betegét, ahol az adott problémára a lehető leggyorsabb és legjobb kezelést kaphatja. Sőt, hamarosan elektronikus úton lesz lehetősége bejelenteni az adott szakrendelésre, kezelésre a páciensét. Ha viszont a háziorvos nem a területileg illetékes kórházba küldené a betegét, akkor egyeztetnie kell az intézménnyel: fogadják-e abban? Erre ugyanis ott nem kötelesek.
A szabad orvos- és intézményválasztás szűk keresztmetszete továbbra is az, hogy az egészségbiztosító nem vállal korlátlan mennyiségű kezelés finanszírozására kötelezettséget egy-egy kórházban. Ha a kvótát a területi betegek kimerítik, akkor nem vállalhatja az őt szabadon választók kezelését.
Akik viszont eleve kihagyják a háziorvost, nem kérnek tőle beutalót vagy nem oda mennek, ahová az orvosi ajánlás szól, azoknak ki kell fizetniük az ellátás díjának harminc százalékát, de legfeljebb százezer forintot. Az ilyen esetek ellátásáért ugyanis a biztosító nem téríti meg a kezelés teljes költségét. A sürgősségi ellátásért, életmentő beavatkozásért a jövőben sem kell fizetni.

Amikor csönget a postás
A magyar egészségbiztosítási rendszer a kollektív felelősségre épül. Aki dolgozik, az fizeti a járulékokat, közben reménykedik, hogy nem őrá fogja a biztosító elkölteni ezeket a forintokat. Magyarán: nem őt éri utol valamilyen betegség.
De mi történik akkor, ha alig két és fél millióan duzzasztják és tízmillióan apasztják ezt a kasszát? Eddig senki nem maradt ellátás nélkül. Az évről évre növekvő hiányt a költségvetés egyszerűen kifizette. Más zsebéből vette a rávalót, azoknak az adójából egyenlítve ki az egészségügy számláját, akik amúgy is fizették a járulékot.
Még zavarosabb a képlet, ha azt is tudjuk, hogy a két és fél millió rendes járulékfizetőnek jó része elvileg minimálbéren él. Tehát a minimálbér járulékai terhelik. Vagyis, ha lehet, ez egy másik lyuk azon a közös pénzeszsákon.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a jövőben szigorít: ahogy ingyenkenyér, úgy ingyenorvos sincs! Aki nem fizet járulékot vagy valamilyen jogcímen (például nyugdíjasként vagy gyesen lévő kismamaként) nem jogosult az egészségügyi szolgáltatásokra, annak 2008 januárjától csak térítési díj ellenében jár orvosi ellátás. Mert erején felüli terhet már nem bír el az ország. A döntés első lépéseként április elejétől körülbelül 150 ezer olyan személy kap majd levelet az OEP-től, akinek a pénztár nyilvántartása szerint soha életében nem járt volna térítésmentesen az egészségügyi ellátás, hiszen - sohasem fizetett járulékot. De ellenőrzés híján eddig ingyen gyógyították. További 850 ezren kapnak majd levelet azért, mert hiányosak az adataik arról, hogy jelenleg milyen jogcímen jogosultak a térítésmentes egészségügyi ellátásra.
- A kézhez kapott levelek láttán sokan kétségbeesnek majd, ha azt olvassák, rendezetlen a jogviszonyuk. Holott ők abban a hiszemben dolgoznak mindennap, hogy bejelentett állásuk van, a munkáltatójuk fizet utánuk.
- Két változat lehetséges - magyarázza Molnár Barbara, az OEP kommunikációs munkatársa. - A rosszabb esetben valóban sohasem fizettek utánuk járulékot, így potyautasként gyógyíttatták magukat. Az értesítettek többsége valójában legálisan dolgozik, a munkaadója az APEH-nek becsületesen megfizeti a járulékokat, csak éppen ezt elmulasztotta tudatni az OEP-pel. Sokan tehát azért nem szerepelnek a nyilvántartásunkban és azért kapnak értesítést, mert a munkáltatójuk nem tett eleget ennek az adminisztrációs kötelezettségnek. Ugyanígy nappali tagozatos egyetemisták is kaphatnak olyan értesítést, hogy nincsenek biztosítva, holott egészségügyi járulékaikat a költségvetés átvállalja, csak olykor az oktatási intézmény is elmulasztja ennek bejelentését az OEP-nél. Muszáj ezeket pótolni, különben nem jár az ingyenes orvosi ellátás.
- Mi a teendőjük a címzetteknek?
- A levél részletesen felsorolja, milyen esetekben számít valaki biztosítottnak, vagyis mikor veheti igénybe térítésmentesen az orvosi ellátást. Például ha az illető dolgozik és jövedelme után járulékot fizet az APEH-nek. Ezenkívül alanyi jogon jár az egészségügyi szolgáltatás többek között a tizennyolc éven aluliaknak, a nyugdíjasoknak, a gyesen, gyeden, gyeten lévő kismamáknak, az ápolási díjban, rendszeres szociális segélyben és munkanélküli-ellátásban részesülőknek. A levél címzettjének csupán annyi a dolga, hogy a magára vonatkozó részt kiválassza, és pontosan kitöltve visszaküldje a válaszlapot a területileg illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnak.
- Ki ellenőrzi, hogy az igazat vallottuk-e?
- Az egészségpénztár maga keresi meg azokat az illetékes folyósító intézményeket, amelyeknek a válaszlevél szerint már korábban be kellett volna jelenteniük az illetőt, vagyis hamar kiderül a turpisság. Ha például valaki havonta szociális segélyt vesz fel, a helyi önkormányzattól kérjük az erről szóló igazolást. Év végéig a megfelelő intézményeknek, munkáltatóknak pótolniuk kell az elmaradt bejelentéseket, hogy a gyógyjogosult betegnek ne kelljen januártól a zsebbe nyúlnia.
- Mi lesz az igazi bliccelőkkel, akik eddig nem fizettek egészségügyi járulékot?
- Az OEP nem kéri, hogy visszamenőleg rendezzék a számlát, az APEH ellenben megteheti. Január 1-jétől viszont csak az veheti igénybe térítésmentesen az orvosi ellátást, aki a nyilvántartásunk szerint biztosított. Vagyis a potyautasoknak, a feketén dolgozóknak addig valamilyen jogviszonyt kell szerezniük. Ha nyilatkoznak a lakóhely szerint illetékes adóhatóságnál és vállalják az úgynevezett egészségügyi szolgáltatási havi járulék megfizetését, máris jár nekik az ingyenes gyógyítás. Ez a járulék a mindenkori minimálbér (jelenleg 65 500 forint) kilenc százalékát teszi ki. Ugyanígy kell eljárniuk a háztartásbelieknek és az őstermelőknek is.
- A rászoruló családoknak gyakran ez is vállalhatatlan teher.
- Ha az önkormányzat igazolást ad ki arról, hogy szociálisan rászorulók, nem kell járulékot fizetniük.
- Hogyan gyógykezeltetheti majd magát az, akinek nincs állása?
- Fontos, hogy erről is "pecsétes papírja" legyen. Ha regisztráltatja magát a munkaügyi központban, jogosultságot szerez. Ha már lejárt a munkanélküli-ellátás ideje, az önkormányzattól kell igazolást kérnie a jövedelmi helyzetéről.
- Pontosan mi vár ránk az orvosnál 2007. április 1-je és 2008. január 1-je között?
- Az elkövetkező hónapokban a háziorvosoknál, a rendelőintézetekben és a kórházakban folyamatosan ellenőrzik a betegek jogviszonyát. Aki nincs biztosítva, vagyis aki után sem a beteg maga, sem az állam nem fizet, azt kötelesek figyelmeztetni: januárig még ingyen, de aztán a sürgősségi ellátást kivéve csakis térítés ellenében látják el.
- A taj-kártya tehát nem szavatol automatikusan térítésmentes orvosi ellátást?
- Semmiképpen. Tízmillió embernek van taj-kártyája, ami csupán egészségügyi személyi igazolványnak számít, a tényleges járulékfizetést nem igazolja. Aki kibújik a járulékfizetés alól, noha valamilyen jogcímen nem mentesült alóla, januártól maga állja majd például a sérvműtétje számláját.

Nyugellátási kulcskereső
Ha már egyszer levelet kaptunk az egészségpénztártól rendezetlen biztosítási jogviszonyunkról, ne csak annak járjunk utána, hogy ki fizeti majd ezután törött karunk gipszelését! Ennél sokkal fájóbb következményekkel járhat a hiányos nyilvántartás vagy az, ha munkaadónk egykori turpisságára (nevezetesen, hogy bejelentés nélkül, feketén alkalmazott bennünket) csak évek múlva derül fény. Ugyanis ha valaki az OEP rendszere szerint nem fizetett vagy most sem fizet járulékot, előfordulhat, hogy az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság nyilvántartásában sem pontosan az szerepel, aminek kellene. Ez később, a nyugdíjba vonuláskor okozhat kellemetlen meglepetést, az öregségi és egyéb nyugdíjjellegű ellátásokat ugyanis részben a jogosultsági idő alapján állapítják meg. Akik most levelet kapnak az OEP-től, azoknak érdemes tehát a regionális nyugdíjbiztosítónál is érdeklődniük: mi tartozik bele a nyilvántartásuk szerint a szolgálati idejükbe és esetleg mi hiányzik. A hiányzó jogosultságot annál nehezebb lesz igazolni, minél hosszabb az azóta eltelt idő - tehát bármilyen távolinak tűnik is a nyugdíjazásunk, ne halogassuk a "nyomozást".
Azoknak lehet nehezebb dolguk, akik ma már nem létező cégnél dolgoztak, amely be sem jelentette őket. Akik így jártak, tanúkkal bizonyíthatják a nyugdíjbiztosító előtt, hogy a nevezett cégnél dolgoztak a kérdéses időszakban. Tanú lehet volt munkatárs vagy a szomszéd is. Ezzel a "kezességvállalásos" módszerrel azonban csak a jogszerző időszakot lehet tisztázni, azt már nem, mennyit is keresett akkor az illető. Hivatalos papírok híján az ily módon utólag igazolt időszakokra csak a minimálbér összegét veszi figyelembe a nyugdíjbiztosító.

Iratgyűjtő buzgalom
Aki elmúlt 52 éves, a regionális nyugdíjbiztosítási igazgatóságon bármikor kitölthet egy nyomtatványt, amelyben azt kéri: számolják ki a várható nyugdíját - tanácsolja Aszódi Viktória, aki évtizedek óta nyugdíjügyintézéssel foglalkozik. Így rögtön kiderül, ha az ügyfél saját iratai és a hivatal nyilvántartása nem egyezik, mondjuk, a szolgálati idő tekintetében. A gondok akkor kezdődnek, ha nem tesszük el gondosan a hivatalos iratainkat. Mit kell megőriznünk? Belépéskor munkaszerződést, havonta pedig igazolást kell kapnunk a kifizetett bérről. Minden év január 31-éig a munkaadó járulékigazolást kell hogy adjon az alkalmazottainak, amelyből kiderül, mennyi egészségügyi és nyugdíjjárulékot vontak le tőlük - ha ezt nem kapjuk kézhez, nem árt gyanakodni, hogy valóban be vagyunk-e jelentve. A munkakönyv ugyan már megszűnt, de az esetleges "nyugdíjbizonyítás" idején feltétlenül szükség lehet rá. A tb-kiskönyvbe pedig a mai napig bepecsételnek kilépéskor. Éves adóbevallásaink és a járulékfizetési igazolások együtt egyértelműen bizonyítják igazunkat a hivatalok előtt - ilyen iratok nélkül viszont várhatjuk a munkaügyi bíróság ítéletét...